ARBEITGEBERERKLÄRUNG
zum Zwecke der Berufsausübung für die Fahrt zum
Arbeitsplatz für

Vorname, Nachname:

Straße, Hausnummer:

PLZ, Wohnort:

Als Arbeitgeber bestätige ich, dass sich der Arbeitsplatz der o.g. genannten Person in folgender Praxis/Berufsgesellschaft befindet, diese dort beschäftigt und die persönliche Anwesenheit aufgrund dringender Dienstgeschäfte unabdinglich ist:

Arbeitgebername:

Straße, Hausnummer:

PLZ, Wohnort:

Vorname, Nachname Geschäftsführer/Personalverantwortlicher:

Unterschrift, Firmenstempel:

Ort, Datum:

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bewusst, dass eine missbräuchliche Verwendung als Straftat nach § 75 IfSG sanktioniert werden kann.